Serabral Palsi

1991 yılında fakülteden mezun olduktan sonra ,birkaç ay elektoterapi yapılan yerlerde çalıştım. Daha sonra tesadüfi Cerrahpaşa tıp fakültesi gelişim nörololisi bölümünde volanter olarak çalışmaya başladım. O bölümün ilk fizyoterapisti bendim. O kliniğe devam eden ve hiç fizyoterapi görmemiş yüzlerce CP’li çocuğu değerlendirme şansına sahip oldum.

Fakültede bana öğretilen tedavi yöntemleriyle çalışmaya başladım. En çok kullandığımız yöntem Bobath yöntemiydi. Bu yöntemin üç ana ilkesi vardır.

1: Spastisiteyi inhibe etmek

2: Normal postüral tonusu yerleştirmek

3:Elde edilen normal postural tonusu CP’li çocuğa fonksiyonda kullanmasını öğretmek

Fakültede spastisiteyi inhibe etmek için bize germe egzersizleri ve yapıyı kuvvetlendirmek için ağırlık egzersizleri öğretilmişti.

Hevesle çok yoğun çalışmaya başladım. Germe egzersizlerinden sonra elde edilen tonustaki gevşemenin kısa süreli olduğunu gördüm. Çocuk ne zaman aktif hareket etmek istese eski spastisite tekrar geri geliyordu. Yada spastisite tamamıyle çözüldüğünde yapı flask oluyor, aktif hareket etmek imkansız hale geliyordu. Germe egzersizleri sırasında çocuğun canı çok yandığından dolayı çocuk rehabilitasyondan nefret ediyordu. Bize öğretilen ağırlıkla çalışmasındada problemler vardı. Sırt üstü pozisyonda omuz fleksiyon ekstansiyon egzersizi çalıştırdığınızı düşünün. El bileğine ağırlığı bağlayın. Vücudun yanından omuzu fleksiyona doğru getirin. 90 derece omuz fleksiyonuna kadar ağırlık direnç verecektir. 90 dereceden sonraki eklem hareket açıklığında hareketi ağırlık yaptıracaktır. 180 derece omuz fleksiyonda iken ekstansiyon hareketi başlandığında 90 dereceye kadar ekstansiyona direnç verilecek ondan sonraki eklem hareket açıklığındaki hareket yine ağırlık tarafından yaptırılacaktır. Bu şekilde ağırlıkla çalışmanın fonksiyonu ortaya çıkarmada etkili olmadığını gördüm. Çünk CP’li çocuğun fonksiyonlarını tam yapabilmesi için 90 dereceden fazla omzunu fleksiyona getirmek zorundadır ve biz ağırlıkla çalışarak bunu elde edemiyoruz. Diğer bütün EHA da bunu görmek mümkün.

Geriye CP’li çocukta uygulamak için birkaç tane teknik kalıyordu. Uyguladığım teknikler arasında en fayda gördüğüm Bobath topu üstünde yapılan gövdeye yönelik egzersizlerdi. O dönemde uyguladığım teknikler arasında apraksimasyon teknikleri, jahnson splintleri ve çeşitli atelleme yöntenleri bulunmaktaydı.

Top üstünde yapılan egzersilere ağırlık verdim. Gövdedeki ilerlemeye bağlı CP’li çocuklarda ekstremitelerde bile hareketlerde artış olduğunu gördüm. Yalnız Bobath topunun fiyatları o dönemde ülkemizde çok pahlıydı. Bende hastalarıma Almanyadan yakınları vasıtasıyla Bobath topu getirmelerini tavsiye ediyordum. Ekstremitelere bütün eklem hareket açıklığı içersinde direnç vererek nasıl çalıştırırımı çok yoğun düşündüğüm günlerde Almanyadan gelen Bobath toplarının birinin içinden Thera band lastikleri çıktı. O döneme kadar CP ‘de thera band egzersileri kontraendikeydi benim için. Hasta bunların işine yarayıp yaramıyacağını sordu. Bende yaramıyacağını söyledim. Onlarda öyleyse sizde kalsın deyip masamın üstüne bıraktılar.

Thera bandlar masamın üstünde birkaç gün kaldıktan sonra CP’li çocuklarda denemeye kara verdim. İlk gerginlikten belirli gerginliğe kadar birbirine yakın direnç verdiklerinden dolayı EHA içersinde daha fazla açıda kuvvetlenme olduğunu gördüm. Ama bunu sadece spastistesi çok az olan çocuklarda uygulayabiliyordum. Spastistesi fazla olan çocuklarda sedece uygulayana zorluk çıkartıyordu. Bu dönemde spastisitesi olan kasın antagonistinin hareketini kolaylaştırılmasının gerektiğini gördüm. EHA içerinde her iki yöndede thera bandları bağladığımda ve hareket istediğim yönde direnci fazla olan there band bağladığımda hareketi kolaylaştırabileceğimi düşündüm ve uygulamaya başladım. Gelen sonuçlar yüz güldürücüydü.

Çalıştığım klinikteki genel davranış paternleri gereği, diğer kliniklerle ortak çalışmamız mümkün olmuyordu. Yapıda oluşmuş olan kontraktürleri rehabilitasyonla düzeltmek için boşuna bir uğraş içersindeydik. Çok yoğun spastisitelerdede yapacağımız bir şey yoktu. Rahmetli Deniz hocamızın düzenlediği bir toplantıda Prof Dr Memet Özek’i dinledim. Spastiste cerrahisi yöntemleriyle ilk defa orda tanıştım. Her meslektaşım gibi ilk izlenimlerim bendede olumsuzdu. Çalıştığım klinikteki hocayla bunları paylaştığımda SDR için yıllarca önce terk edilen hiç faydası olmayan yöntem olduğunu söylemişti. Yalnız Prof Dr Memet Özek’in çalışma yönteminde beni etkileyen bir şey vardı. Multidisipliner çalışmaya verdiği önem. On seneye yaklaşan tecrübemde yapıda kontraktürler gelişmişse ve çok yoğun spastiste varsa rehabilitasyonda ilerliyemediğimi biliyordum.

Nasıl multidisipliner bir çalışma ortamı bulabilirim diye düşünürken Marmara Üniversitesi Nörolojik Bilimler Enstitüsünde Prof Dr Memet Özek’in birlikte çalışmak için fizyoterapist aradığını öğrendim. Görüşmeye gittiğimde belirli aralılarla konseyler yaptıklarını bu konseyde herkesin fikrini söyleyip çocuğun tadavisi için en uygun yöntemi aileye önerdiklerini öğrendim. Çalışmaya başlamadan önce Memet beyden tek bir şey istedim. Oda konseyde diğer branşlarla eşit oy hakkıydı.

Spastiste cerrahisi yöntemleri nden baklofen pompasını , nörotomiyi, palldotomiyi ve SDR (selektif dorsal rizotomi) uygulamaya başladıktan sonra CP’li çocuklarda fonksiyonel kapasitede artışın çok hızlandığını gördüm. Pre-op ve post-op rehabilitasyonunda çift thera band egzersizlerinden faydalanıyordum. Post-op rehabilitasyonunda, pre-op spastisitesi olan kasların çok zayıf olduklarını gördüm. Pre-op bunları çalıştırabilirsem post-op rehabilitasyonun daha verimli olacağı düşüncesiyle spastisitesi olan kaslara çift thera bandla dirençli egzersizlere başladım. Aldığım sonuç çok ilginçti. Çünkü spastisteye yönelik dirençli çalışmalardan sonra spastistede belirgin bir azalma görüldü.

Gövdede Bobath topu egzersizleri ile, ekstremitelerdede çift thera bandla çok iyi sonuçlar almama rağmen fonksiyonların çıkması o kadar istediğim gibi olmuyordu. Bu güne kadar geliştirilen bütün yardımcı cihazlar çocuğun eksik olan fonksiyonunun tamamını yaptıracak şekildeydi. Buda çocuğun eksik olan fonksiyonunun öğrenilmesini engelliyordu. Fonksiyonun bütün aşamalarında çocuğun aktif katılımının sağlandığı ama istenilen oranda yardım edilen bir sistemle çalışmanın faydalı olacağını düşündüm. Demir profillere egzersiz lastiklerini bağladım. Bu lastikleride CP’li çocuk için özel geliştirimiş bir kıyafete bağladım. İstenilen hareketteki kuvvet özelliklerine göre lastik dirençlerini ve gerginliklerini ayarladım. CP’li çocuk artık fonksiyonun ilk başladığı andan sonuna kadar hep aynı derecede yardımla çalışıyordu. Buda fonksiyonun daha kolay yapılmasını sağlıyor sık yapıldıkçada serebral fonksiyonu öğrenebiliyordu.

Şu aşamada fonksiyonun öğrenilmesinin daha fazla hızlandırılmasın sağlayacak olan elektronik sistem üzerinde çalışmalarımız devam etmektedir.

Prof Dr Memet Özek’le birlikte çalışmaya başladıktan sonra çok sayıda bir yaşın altında CP’li çocukla çalışma imkanına sahip oldum. Bu tecrübemden sonra CP’li çocuk rehabilitasyonunda en önemli etkenin erken dönemde yapılan agresif rehabilitasyon olduğunu gördüm.

Bu köşede her ay sizlerle buluşmayı arzu ediyorum. Daha sonraki yazılarımda top egzersizlerinin aşamaları, thera band egzersizlerinin aşamaları, fonksiyonel egzersizler düzeneği ile çalıştırma yöntemleri , spastiste cerrahisi yöntemleri ve erken dönen rehabilitasyonunda dikkat edilmesi gereken konular hakkında bilgi vermeye devam edeceğim.

Fizyoterapist Ozcan Kalkan

www.fiziktedavici.com web sayfası

Fizyoterapist Ozcan Kalkan

www.fiziktedavici.com web sayfası