EDİNİLMİŞ DİL BOZUKLUKLARI

EDİNİLMİŞ DİL BOZUKLUKLARI

Klinikte bilgi edinme ve karar verme süreci için önemli bir bilgi kaynağı, edinilmiş dil ve konuşma bozukluklarına neden olan lezyonların nöro- görüntülemesidir. Yıllarca klinisyenler, beyin yapılarını görüntülemek için Computed Tomography (CT) ve Magnetic Resonance Imaging (MRI) kullanmışlardır. Teknolojik ilerlemelerle dil becerileri gibi bilişsel etkinlikler sırasında ya da dinlenme sırasında beyin dokularını görüntüleme olanağı veren Positron Emission Tomography (PET) kullanılmaya başlanmıştır.

Travma, tümör ve sol kortikal ve subkortikal alanları hasara uğratan dejeneratif bozukluklar afaziye neden olabilir.

Tarihsel Perspektif

Klinisyenler, yıllarca edinilmiş dil bozukluklarının anatomik temelleri üzerinde durmuşlardır. 1860’larda Broca genelde sesletimin ortadan kalkması ile sonuçlanan ve sol inferior frontal korteksin etkilendiği hasarlar için “afemi” terimini kullanmıştır. Bu nedenle bu bölgeye “Broca Alanı” adı verilmiştir. Daha sonra da Wernicke, sol superior temporal girusun posterior bölümünü kapsayan hasar sonucunda anlaşılmaz konuşmanın ve dili anlamada bozulmanın olduğunu öne sürmüştür. Bu alana da “Wernicke Alanı” adı verilmiştir. 1800’lerin sonunda Wernicke ve Lichtheim bugün hala tartışılan ancak afazi sendromlarını anlamamız için yardımcı olan “lolalizasyoncu” yaklaşımı ortaya atmışlardır. Gerek işlevsel nöro-görüntüleme çalışmaları gerekse yapısal görüntüleme teknikleri ile yapılan araştırmalar, afazi sendromlarının özelliklerini ortaya çıkarmak için büyük önem taşımaktadır.

Afazi Sendromları

Wernicke ve Lichtheim afazi sınıflandırmasında 4 dil işlemleme alanının önemli olduğunu savunmaktadır.

·        İşitsel anlama

·        Tekrarlama

·        Akıcılık

·        Adlandırma

Tutuk  Afaziler

Tutuk afazilere neden olan lezyonlar, sol pre-rolandik alanları etkiler. Bununla birlikte afazinin özellikleri, sol frontal lobta lezyonun yeri, lezyonun sol post- rolandik lobun ne kadarını tuttuğu ve beyin krizinin üstünden geçen zaman gibi bazı etkenlere bağlıdır.

1.      Global Afazi

Global afazili hastaların akıcılığı ciddi oranda etkilenmiştir. Sözel üretimde, tekrarlama ve adlandırma becerilerinde oldukça sınırlıdırlar. Okuma ve yazma performansları da sözel üretimleri ile paralellik gösterir. Global afazili hastalar, basit düzeydeki kişisel sorulara, basit yönergelere tepki verebilirler. Kurdukları sözceler, otomatik ve reaksiyona bağlıdır.

Global afazi, hem pre hem de post rolandik yapıların etkilendiği sol hemisfer lezyonları sonucunda ortaya çıkar. Bununla birlikte, daha az yayılmış sol hemisfer lezyonları da global afazi ile sonuçlanabilir.

Araştırmacılar, hastaların iyileşip iyileşmemesine karar vermek için, subkortikal bölgedeki lezyonun hangi boyutta olduğunun önemini vurgulamışlardır. Subkortikal lezyonun sol lateral ventriküle yakın olan medial subcallosal fasikülüs ve preventriküler beyaz cevherin orta kısımlarında olduğunda, ciddi akıcılık sorunları ortaya çıktığı görülmüştür. Ayrıca, işitsel anlamanın iyileşmesi, posterior kortikal lezyonların boyutuna bağlıdır. Araştırmacılar, supramarjinal gyrusu içine  alan daha büyük lezyonlarda sözcük anlamanın daha zor iyileştiğini ortaya koymuşlardır. Başka araştırmacılar da, wernicke alanının büyük bölümünü etkileyen lezyonlara sahip global afazili hastalarda işitsel anlama hasarları olduğunu ortaya koymuşlardır. Bir grup araştırmacı, PET kullanarak frontal lezyonlu ve afazili hastaların işitsel anlama becerileri sırasında beynin aktivasyonunu incelemiştir. Başlangıçta sağ superior temporal gyrusta hareket görülmüştür. İyileşen hastalarda sol superior temporal gyrustaki hareketin daha fazla olduğu gözlenmiştir.

2.      Mikst Transkortikal Afazi                                                                             

Tekrarlama becerisinin korunduğu bir çeşit global afazi tipidir. İşitsel anlama ve spontan sözel üretimler  zarar görmüştür. Tekrarlama becerileri olması nedeniyle, bazı bireylerde ekolali yaygın olarak görülebilir. Mixed Transkortikal Afazi (MTA), sol perisylvian korteksin korunduğu nörolojik bir hasardır. İskemik olaylar ya da CO zehirlenmesi kaynaklı azalmış vasküler perfüzyon MTA’ya neden olabilir.  MTA kortikal hasarın daha az olduğu durumlarda ortaya çıkar. MTA’nın geniş talamik lezyonlu hastalarda akut olarak ortaya çıktığı bulunmuştur. MTA’lı çoğu hasta eğer talamik bir sorun yoksa, zor iyileşir. Ancak, geniş sol perisylvian lezyonlu bazı hastalarda tekrarlama becerilerinin düzeldiği görülmüştür. Çünkü, tekrarlamayı ortaya çıkaran sağ hemisferdir.

3.      Broca Afazisi

Broca Afazili bireylerde, akıcı olmayan sözel üretimler görülmekte ve tekrarlama becerilerinin zayıf olduğu gözlenmektedir. Genelde agramatik sözel çıktı ve dilbilgisel sözcükler ile sözcük sonlarının atılarak oluşturulan telegrafik konuşma görülmektedir. Dizartrik konuşma da Broca Afazili hastalarda sık karşılaşılmaktadır. Broca afazili hastalarda bozuk prozodi, planlama ve başlama zorluğu güçlüğü, artikülasyon hareketlerini sıraya koymada güçlük ve bazen de apraksiye benzer bir konuşma tarzı görülebilir. Sözcük bulma güçlükleri de sözel çıktının bozuk olmasının nedenleri arasında yer almaktadır. Broca afazisinde genelde işitsel anlama korunmuş olmasına rağmen bazı çalışmalar, Broca afazili bireylerde karmaşık dilbilgisel yapılı cümlelerde sözcük sırasını ya da gramerini anlama güçlüğüne yol açan asentaktik işitsel anlama olduğunu öne sürmüştür. Disleksi ve Disgrafi’de Broca Afazisi’ne eşlik edebilir. Okurken ya da sözcükleri hecelemede hastalar semantik hata yaparlar. Dilbilgisel sözcüklere oranla somut isimlerde daha az hata yaparlar.

Broca alanını ve dorso lateral frontal, opercular ve derin subcortikal bölgeleri içine alan geniş sol frontal lezyonlu hastalarda  Broca afazisi ortaya çıkar. Broca afazili bir çok hastanın, transkortikal motor ve anomik afazili hastalara oranla iyileşme olasılığı daha yüksektir. Geniş sol hemisfer lezyonlu global afazili hastalar genelde bir iyileşme gösterdiklerinde Broca afazili hastaların özelliklerini gösterirler. Son çalışmalar, Broca afazisinin dil özelliklerini ortaaya çıkaran daha spesifik bölgeler olduğunu ortaya koymuştur. Bazı Broca Afazili hastalarda Broca alanının etkilenmediği gözlenmiştir. Broca alanını etkileyen lezyona sahip hastalarda Broca afazisinin görülmediği durumlarla da karşılaşılmıştır.

Sol inferior prefrontal lezyonu olan ve akıcı olmayan afazili bir hastanın PET, çalışması konuşma becerilerinin iyileşmesi için nöral mekanizmanın önemli olduğunu ortaya koymuştur. Sözcük tamamlama becerisi kullanılarak yapılan bir araştırmada, beyin zedelenmesi olmayan deneklerde sol  inferior frontal aktivasyon yerine sağ inferior frontal aktivasyonun olduğu bulunmuştur. Broca afazili bireylerde apraksik konuşma sıkça görülmektedir. Bir araştırmada, Broca afazisi olan ve olmayan hastaların apraksik konuşmaları ile ilgili olan beyin bölgeleri incelenmiştir. Beyin zedelenmesinin en çok olduğu bölge (frontal loba doğru uzanan derin korteks kıvrımı) insuladır. Sol insular korteksin yeterli bir bölümünün korunmuş olması, homolog sağ hemisfer frontal bölgeler, konuşmanın iyileşmesi için gerekebilir.

Broca afazisinin özelliklerini ayırdetmek için cümle üretimi ve anlamadaki dilbilgisel hataların gözlenmesi gerekir. Sol frontal operkulumu kapsayan hasar, dilbilgisel hataların sürmesinde önemli bir rol oynar. Bazı araştırmacılar, farklı sol operkular lezyonlu hastalarda dilbilgisel üretim ve anlamaya yönelik hasarların sürdüğünü bulmuşlardır. Bazı araştırmacılar da, hastalarının asentaktik anlama ile ilgili olan superior temporal girusun anterior bölümünde lezyon olduğunu ortaya koymuşlardır.

Son dönem araştırmalarında, Broca Afazili bireylerde terapi etkilerinin nöral ilişkileri incelenmiştir. Broca Afazili hastaların eğitiminde kullanılan Melodik Entonasyon Terapisi (MET)’ nde klinisyenler sözceleri melodik olarak kullanmayı öğretmektedirler. MET ile sözel üretimi desteklemek için sağ hemisferin yardımı alınmaktadır. Araştırmalar, MET e en iyi tepkiyi, subkortikal periventriküler beyaz cevherin orta bölümlerinde yer alan lezyona maruz kalan hastaların verdiğini ortaya koymuştur.

4.      Transkortikal Motor Afazi

Broca afazisi olup tekrarlama becerilerinin korunduğu afazi tipine Transkortikal Motor Afazi (TMA) adı verilir. Akıcı olmayan ve sözel üretim miktarları az olan TMA’lı hastalar iletişimi başlatmada, ayrıntılı sözel tepki vermede zorluk yaşamaktadırlar ve sentaktik yapıları basitleştirmektedirler. Bazı TMA’lı bireyler perseveratif (tekrarlayan) adlandırma yapmalarına karşın genelde resim adlandırma normaldir. Bazı hastalarda sentaktik yetersizlikler görülmesine rağmen işitsel anlama korunmuştur. Yazma hasarları da sözel üretim hasarları ile benzerdir. Bazı sol hemisfer lezyonları TMA’ya yol açabilir. Suplamenter motor alanda sol mesial frontal korteks lezyonları TMA ile sonuçlanabilir. TMA lezyonları motor hareketler için önemli olan dopaminerjik yolları kesintiye uğratır. TMA ile ilgili ikinci bir lezyon ise Broca alanının bitişiğindeki dorsolateral frontal kortekste ya da beyaz cevherin altındaki yollarda oluşur. Kaudate ya da talamusu etkileyen subkortikal lezyonlar da TMA’ya yol açabilir. Hastalarda TMA’dan anomik afaziye doğru iyileşme eğilimi görülmektedir. Genellikle TMA frontal artikülatör bölgeleri (insula) tutan ve tekrarlama becerisinin iyileşmesine izin veren sol frontal operkular lezyonlarla ilişkili Broca afazisi özelliği sergileyen bazı hastalar da görülebilir.

Akıcı Afazi

Akıcı afazilere yol açan lezyonlar sol post- rolandik bölgeleri etkiler. Akıcı afaziler Alzheimer ve post rolandik bölgelerin etkilendiği bazı demans tipleri gibi ilerleyici nörolojik sendromlarda da görülebilir.

1.      Wernicke Afazisi

Sözel ifade akıcıdır. Spontan dil, tekrarlama ve adlandırma, bazen anlaşılmaz jargona yol açan neolojizm ve semantik, fonemik ve ilişkisiz parafazilerle bozulur. İşitsel anlama zarar görmüştür. Okuma ve işitsel anlama eşit oranda etkilenmiştir. Bazı bireylerde okuduğunu anlama korunmuştur. Posterior sol superior temporal gyrusu ya da subkortikal beyaz cevher yakınındaki pre- rolandik bölgeleri tutmayan akut lezyonlar  Wernicke afazisine yol açabilir. Tempora-parieto-oksipital alanları tuttuğunda okuma ve sözcük bulma hasarları ortaya çıkar. Dil işlevleri iyileşen hastalar transkortikal sensori afazi ya da anomik afazi özellikleri gösterir. Wernicke afazili bireylerdeki işitsel anlamanın iyileşmesi supramarjinal ve Wernicke alanını çevreleyen orta temporal bölgeleri  tutan lezyonlardan daha iyidir. En iyi iyileşme, Wernicke alanının yarısından azını tutan lezyonlarda görülür. Araştırmacılar, subkortikal beyaz cevheri içine alan temporal lob lezyonlarında Wernicke afazisi durumunun sürdüğünü bulmuşlardır. Bazı araştırmacılar, Wernicke afazisinde işitsel anlama terapisine olumlu tepki veren etkinlikler sırasında beyin bölümlerini incelemişlerdir. Sol posterior korteks hasarlandığında, homolog sağ hemisfer bölgelerinin dilin geri kazanımı için katkıda bulunabileceği yönünde bulgular alanyazında yer almaktadır.

2.      Transkortikal Sensori  Afazi

Wernicke afazisi olup,  tekrarlamanın korunduğu afazi tipine Transkortikal Sensori Afazi (TSA) denir. Sözel ifade akıcıdır fakat semantik ve de fonemik parafaziler yaparlar. Adlandırma genelde sorunludur. Ama nadiren bazı bireylerde confrontation (bu nedir? sorusuna karşı yapılan adlandırma) adlandırma yetenekleri korunmuştur. İşitsel anlama ve okuduğunu anlama önemli derecede hasarlıdır. Tekrarlama becerisi ile sözel okuma korunmuş olabilir. TSA sol angüler gyrusta gerçekleşen lezyonlar sonucu ortaya çıkar. Bu nedenle TSA, Gerstmann Sendromu ile benzerlik göstermektedir. Araştırmacılar, angüler gyrus bölgesinde TSA’ya yol açan iki lezyon yeri belirtmişlerdir. İlki, posterior serebral arter stroklarına yol açan medial-inferior-posterior alanlar, ikincisi ise posterior ve orta serebral arter arasındaki sulanan bölgede yer alan lateral superior anterior alandır.

3.      Kondüksiyon Afazisi

Transkortikal afazilerin aksine kondüksiyon afazili bireylerde tekrarlama zorluğu görülmektedir. Shallice ve Warrington kondüksiyon afazisinin iki farklı biçimini tanımlamıştır. Birincisi, sözel kısa süreli bellek yetersizliği nedeniyle ortaya çıkan tekrarlama güçlüğü, ikincisi sözcük üretimi sırasında fonemik parafazilerin yol açtığı tekrarlama zorluklarına neden olan daha genel fonolojik hasarlar. Hastalar sözcükleri hatalı ürettiklerinde genelde konuşma hatalarını kendi kendilerine düzeltmeye çalışırlar ve başarılı olurlar. Kondüksiyon afazili bireyler asentaktik anlama sergileyebilirler. Fonolojik disleksi ve disgrafi görülebilir. Arcuate fasikülüsteki lezyon nedeniyle anterior ve posterior dil bölgeleri arasındaki bağlantının sağlıklı olmaması kondüksiyon afazisine yol açar. Yine de bazı araştırmacılar, arcuat fasikülüste lezyon olmayan kondüksiyon afazili bireylere de rastlamıştır. Kondüksiyon afazisinin ortaya çıkması için supramarjinal gyrus, insula ve beyaz cevherin etkilenmiş olması gerekir. Araştırmacılara göre, kısa süreli belleği bozuk olan hastaların sol inferior supramarjinal gyruslarında lezyon vardır. Fonemik üretim bozukluğu olan hastaların lezyonları ise işitsel korteksi supramarjinal gyrusa bağlayan periventriküler beyaz cevherde yer almaktadır. Kondüksiyon afazili bireyler genelde anomik afazi ya da minimal dil bozukluğuna doğru giden bir iyileşme göstermektedirler. Kondüksiyon afazisindeki fonemik bozukluk Wernicke alanının fonksiyonunun yerine getirmemesinden ya da beyaz cevheri supra marjinal gyrusa bağlayan yollardaki hasardan kaynaklanabilir. Supramarjinal gyrusun işlevini yerine getirememesi, afazili hastalarda fonolojik  kısa süreli bellek hasarlarına yol açmaktadır.

4.      Anomik Afazi

Anomik afazilerde dil sorununun tek semptomu sözcük bulma güçlüğüdür. Anomik afazili bireylerle yapılan çalışmalarda isimlerin eylemlerden daha fazla etkilendiğini ortaya koymuştur. Bazı bireylerde hemen hemen her kategori etkilenmişken bazı bireylerde ise, hayvanlar, sebzeler, meyveler gibi belirli semantik kategoriler etkilenmiştir. Sözcük bulma hataları, semantik parafaziler ya da lafı dolandırarak anlatma olarak ortaya çıkabilir. Bazı bireylerde de anomik afaziye “pür aleksi” eşlik eder. Genelde diğer afazi sendromlarından Anomik afaziye doğru bir iyileşme söz konusudur. Anomik afazi sol talamik lezyonlu bireylerde de ortaya çıkabilir.

Sol temporo-oksipital lezyonlar ve talamik bölge lezyonları daha genel anomiye ya da spesifik bir kategoriye yönelik anomiye yol açabilir. Sol temporo-parietal ve insula-putaminal korteksin daha küçük bir kısmının etkilendiği hastalarda adlandırma becerileri daha hızlı iyileşebilir. Hem normal hem de afazik deneklerde adlandırma sırasında sol inferior temporal bölgelerde benzer hareketlilik gözlenmiştir. Araştırma sonuçlarına göre homolog sağ hemisferin devreye girmesinden çok, sol temporal korteksin yeterince korunması adlandırma becerisinin düzelmesi için önemlidir.

Atipik Afazi Sendromları

Afazisi olan hastaların büyük çoğunluğunda ister başat eli sağ olsun ister sol olsun, sol serebral hemisferin herhangi bir yerinde lezyon olabilir. Sol subkortikal lezyonu olan bazı bireyler de afazi sendromlarından birinin özelliklerini gösterebilir. Sol subkortikal hasarlı hastaların bazılarında da afazi sendromuna uymayan dil bozuklukları görülmektedir. Sol kortikal hasarı olan bazı bireylerin sergiledikleri dil özellikleri kortikal lezyonlarının yeri ile tutarlı olmayabilir (sol frontal lezyonu takiben akıcı afazi ya da sol posteror lezyonu takip eden tutuk afazi gibi). Bazı bireylerde de sağ hemisfer lezyonlarını takip eden afazi ortaya çıkabilir.

Kaynakça:

Raymer, A. M.Topics in Language Disorders 21-3, 42-59, 2001.