AFO

Hemiplejik Hastalarda AFO Uygulamasının Ambulasyona Etkisi

Özet: Hemiplejik hastalarda AFO (Ankle Foot Orthosis) uygulamasının ambulasyona etkisinin araştırılması amacıyla, AFO uygulanan 56 hemiplejik hastanın, yürütme eğitimi tamamlandığında, ortez kullanmadan ve ortezle yürümeleri bir görsel yürüme analizi formu aracılığı ile ayrıntılı olarak incelendi. Sonuçlarımız çift barlı metal AFO uygulamasının, hemiplejik hastanın ambulasyona yönelik rehabilitasyon çalışmalarında uygun bir seçenek olduğunu; hastaların ayak bilek eklemi stabilitise sağlanarak basış bozukluğunun kontrol edilmesinin; yürümenin tüm fazlarında gövde, pelvis, kalça ve diz eklemindeki bozukluklar üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösterdi.

Anahtar kelimeler: Hemipleji, Ortez, Rehabilitasyon

Summary: To detect the influence of AFO application in hemiplegic patients, the walking of 56 hemiplegic patients with and without orthesis were analyzed.: The results showed that the application of a metal anklefoot orthosis was a good choice in rehabilitation of hemiplegic patients for ambulation. The control of ankle joint stability and foot disorders appeared to affect the trunk, pelvis, hip and knee joint disorders positively in every phase of walking.

Key words: Hemiplegia, Ankle foot orthosis, Rehabilitation.

** Ankara Rehabilitasyon Merkezi

Giriş

Hemiplejik pek çok hasta alt ekstremite fonksiyonuna yeniden kavuşur, bu nedenle hemiplejik hastanın yürütülmesi rehabilitasyon programının en önemil hedeflerinden biridir. Bir çok hasta kalça, diz, ayak bileği ve subtalar eklemlerin anormal hareketlerinden kaynaklanan yürüme anomalileri gösterirler. Yürüme anomalilerini azaltmak ve yürüme yeteneğini düzeltmek amacıyla alt ekstremite ortezleri ve yürüme yardımcıları kullanılır (2).

Ayak bileği dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonunu kontrol eden, ayak bileğinde stabiliteyi sağlayan çift metal barlı ve ayak bilek eklemli metal AFO (Ankle Foot Orthosis) hemiplejik hastalarda kas tonüs değişikliği ve ayak bileği çevresindeki güçsüzlüğün neden olduğu yürüme çevresindeki güçsüzlüğün neden olduğu yürüme deviasyonları için önerilir. AFO yürüme esnasında düşük ayağı düzeltir, spastisite ve kas inbalansına kısmen yardımcı olur, oraklama azalır, maksimum yürüme hızı artar v eharcanan enerji azalır; dolayısıyla hastanın daha güvenli ve efektif bir şekilde yürümesini sağlar (8,12,13).

Hemipleji rehabilitasyonu yaparken zamanımızın önemli bir bölümünü yürüme anomalilerinin nasıl düzeltilebileceğine ayırıyoruz. Çalışmamızın amacı AFO uyguladığımız hastalarımızda yürüme anomalilerinin ne ölçüde düzeldiğini ve AFO'nun ambulasyona etkisinin boyutunu araştırmaktadır.

Gereç ve Yöntem

Ankara Rehabilitasyon Merkezine yatırılarak rehabilitasyon programına alınmış olan ve AFO uyguladığımız 56 hemiplejik hasta çalışma kapsamına alındı. Kooperasyon kurulamayan, yürümeyi etkileyebilecek sistemik patolojisi, derin duyu-yüzeyel duyu bozukluğu olan, denge bozukluğu, tek tarafı ihmal ya da kontraktürü olan, düz zeminde destekli veya desteksiz yürüyemeyen hastalar çalışma kapsamına alınmadı.

Hastaların yaş, cins, hastalık yaşı, hemiplejik tarafı kaydedildi. Alt ekstremitemotor fonksiyon değerlendirilmesinde Bruunstrom fonksiyonel gelişim evrelendirilmesi kullanıldı (4). Olguların ambulansyon açısından değerlendirilmesinde ise Massachusett's General Hospital tarafından geliştirilmiş olan Fonksiyonel Ambulasyon Sınıflandırması (FAS) kullanıldı (5,6). FAS Evre 0: Non fonksiyonel ambulasyon; Evre 2: Aralıklı yardımla bağımlı ambulasyon; Evre 2: Aralıklı yardımla bağımlı ambulasyon; Evre 3: Denetimle bağımlı ambulasyon, Evre 4: Düz zeminde bağımsız ambulasyon, Evre 5; Merdivende ve yokuşta bağımsız ambulasyon.

Hastalarımızın rehabilitasyon programı bittiğinde ve yürüme eğitimi tamamlandığında, yürümeleri ortez kullanmadan ve ortezli önden, arkadan ve yandan analiz edildi. Görsel yürüme analizinde Yugoslav J. Stefan Enstitüsü tarafından hemiplejik hastalar için geliştirilmiş olan yürüme analizi formu kullanıldı (1). Ortezsiz ve ortezli yürüme analizi ile gövde, pelvis, kalça, diz ve ayaktaki bozukluklar ayrı ayrı değerlendirilerek; salınım fazı, ayak teması ve basış fazındaki bozukluklar olarak gruplandı ve gruplar arasındaki farkların istatistiksel analizi yapıldı.

ORTEZSİZ ORTEZLİ

n % n % p

GÖVDE Öne eğilme 10 17.8 4 7.1 >0.05

Arkaya eğilme 10 17.8 6 10.7 >0.05

Hasta tarafa eğilme 6 10.7 6 10.7 >0.05

Sağlam tarafa eğilme 40 71.4 26 46.4 >0.05*

Öne rotasyon 6 10.7 2 3.5 >0.05

Geriye rotasyon 2 3.5 2 3.5 >0.05

PELVİS Hasta tarafta yükselme 48 85.7 20 28.5 >0.001

SİRKUMDÜKSİYON 32 57.1 16 28.5 <0.01*

KALÇA Kısıtlı fleksiyon 42 75 26 46.4 <0.05*

Aşırı fleksiyon 4 7.1 2 3.5 >0.05

Yetersiz ekstansiyon 8 14.2 6 10.7 >0.05

Dış rotasyon 12 21.4 10 17.8 >0.05

Abduksiyon 12 21.4 4 7.1 <0.05*

DİZ Kısıtlı fleksiyon 54 96.4 38 67.8 <0.05*

AYAK Varus 12 21.4 4 7.1 <0.05*

Valgus 2 3.5 - - >0.05

Ekin 38 67.8 - - <0.001*

(*) Anlamlı fark

Tablo 1: Salınım fazında ortezsiz ve ortezli yürüme ile saptanan bozuklukların dağılımı

ORTEZSİZ ORTEZLİ

n % n % p

DİZ Kısıtlı ekstansiyon 2 3.5 - - >0.05

Aşırı ekstansiyon 32 57.1 14 25 <0.01*

AYAK İLK Ön lateral kenar 30 53.5 - - >0.001

TEMAS BÖLGESİ Lateral kenar 22 39.2 - - <0.001*

Düz basış 4 7.1 16 28.5 <0.01*

(*) Anlamlı fark

Tablo 2: Ayak temas fazındaortezli ve ortezsiz yürümede saptanan bozukluklar

Sonuçlar

16 kadın, 40 erkek toplam 56 hastanın yaş ortalaması 54 (17-81)'dü. Hastalık yaşı ortalaması 4 (3-7) aydı. 35 hastada tromboemboli, 21 hastada intraserebral hemoraji sonrası hemipleji gelişmişti. 30 hasta sağ, 26 hasta sol hemiplejikti. Bruunstrom alt ekstremitede 8 hastada Evre 2; 6 hastada Evre 3; 42 hastada Evre 4 idi. 10 hasta FAS Evre 2; 22'si evre 3, 22'si Evre 4; 2 hasta ise Evre 5'de idi. 14 hasta yürüme desteği kullanmazken, 8'i baston, 34'ü tripod ile yürümekteydi.

Yürüme analizi ile ortezsiz ve ortezli yürümede saptanan bozuklukların dağılımı Tablo 1-2-3'de verilmiştir. Ortezsiz yürümede salınım fazında en belirgin bozukluğun gövdede sağlam tarafa eğilme, pelvisde hasta tarafta yükselme, sirkümdüksiyon, kalçada kısıtlı fleksiyon, dizde kısıtlı fleksiyon, ayakta etkin olduğu gözlendi. Ayak teması fazındadizde aşırı ekstansiyon en fazla görülen bozukluko lup, ayak ilk temas bölgesi 30 hastada ön lateral kenar, 22 hastada lateral kenardı. Basış fazında en belirgin bozukluk gövdede öne eğilme, pelvisde hasta tarafa düşme, kalçada kısıtlı ekstansiyon, dizde aşırı ekstansiyon ve ayakta varustu. AFO uygulaması ile ayak-ayak bileği stabilitesini sağladığımız ortezli yürüyüş sırasında yukarıdaki bozuklukların görülme yüzdelerinin çok daha düşük olduğu ortaya çıktı. Yüzdeler arasındaki farkın istatistiksel anlamlılık testi sonuçları tablolarda p değerleri verilerek gösterilmiştir. Salınım fazında gövdede sağlam tarafa eğilme, pelvisde hasta tarafta yükselme, kalçada kısıtlı fleksiyon ve abduksiyon, dizde kısıtlı fleksiyon, ayakta varus ve ekin; ayak teması fazında dizde aşırı ekstansiyon ve ayakta görülen tüm bozukluklar; basış fazında gövdede öne eğilme, arkaya eğilme ve hasta tarafa eğilme, pelvisde hasta tarafa düşme, kalçada abduksiyon, dizde aşırı ekstansiyon, ayakta varus ve valgusta ortez kullanımı sonrası görülen düzelme istatiksel olarak anlamlıydı.

ORTEZSİZ ORTEZLİ

n % n % p

GÖVDE Öne eğilme 38 67.8 20 35.7 <0.01*

Geriye eğilme 4 7.1 - - <0.01*

Hasta tarafa eğilme 8 14.2 2 3.5 <0.05*

Sağlam tarafa eğilme 10 17.8 4 7.1 >0.05

Öne rotasyon 2 3.5 - - >0.05

PELVİS Hasta tarafa düşme 18 32.1 - - <0.001*

Sağlam tarafa düşme 4 7.1 4 7.1 >0.05

KALÇA Kısıtlı ekstansiyon 36 64.2 26 46.4 >0.05

Dış rotasyon 8 14.2 6 10.7 >0.05

İç rotasyon 2 3.5 - - >0.05

Abduksiyon 14 25 4 7.1 <0.01*

Abduksiyon 2 3.5 - / >0.05

DİZ Aşırı ekstansiyon 42 75 28 50 <0.05*

Aşırı fleksiyon 6 10.7 6 10.7 >0.05

AYAKK Plantar fleksiyon 2 3.5 - - >0.05

Varus 18 32.1 2 3.5 <0.001*

Valgus 14 25 6 10.7 <0.05

(*) Anlamlı fark

Tablo 3: Basış fazında ortezli ve ortezsiz yürümede saptanan bozukluklar.

Tartışma

İleri duyu kaybı, tek tarafı ihmal ve denge sorunu olmayan hemiplejik hastalar genellikle yürüyebilirler. Çalışmalar hemiplejik hastaların % 60-75'inin hastaneden yardımsız yürür durumda taburcu edildiğini göstermiştir (2).

Hemiplejik hastanın yürüme paterninde genellikle topuk vuruşu yoktur ve hasta yere ayağının ön-lateral veya letarel kenarı ile basar. Tüm yürüme siklusu boyunca bacak ekstansiyonda olduğundan, basış fazının ikinci yarısında hasta ağırlık merkezini ilerletmekte zorlanır, bu nedenle gövdede değişik yönlerde eğilmeler ile kompansasyon sağlanmaya çalışılır. Ağır vakalarda hasta, adımını sağlam bacak yanına getirir, daha ileri götüremez. Çoğu hastada gastroknemius-soleus grubunun yetersizliği nedeniyle yerden itme fazı yoktur. Hasta tarafın salınım fazında ekstremite çok uzun olduğundan ayağı yerden kesmek için kalçada sirkumdüksiyon hareketi yapılır. Aynı nedenle hasta tarafta salınım fazı uzun, basış fazı ise ağırlık aktarımı yeterli olmadığından kısadır. Dizde hiperekstansiyon veya fleksiyon sonucu hasta dizini kilitleyemezse, basış fazında instabilite olabilir. Kalça abdüktörlerinin zayıflığı nedeniyle gövde basış fazında aksi tarafa eğilebilir (7).

AFO yürüme esnasında düşük ayağı parsiyel olarak düzeltir, yanısıra spastisite ve kas inbalansına yardımcı olur ve hastanın daha güvenli ve effektif bir şekilde yürümesini sağlar. AFO aracılığı ile ayak bileği instabilitesi ve salınım fazındaki sirkumdüksiyon azalır, maksimum yürüme hızı artar ve harcanan enerji de azalır. Spastik hastalarda çift çubuklu metal AFO'nun kullanılması daha uygundur. ofir ve Sell (10), 843 hemiplejik hastanın retrospektif çalışmasında, fonksiyonel ambulasyondaki düzelmenin ortezin tipi ile ilişkisiz olduğunu göstermişlerdir. Aşırı spastisitede sabit plantar fleksiyon stopu öngörülür. Lehmanın (9) çalışmasında AFO'nun ayak bileği açısından 5 dorsifleksiyonda kilitli olması dizin fleksiyon momentini uzattığı, 5 plantar fleksiyonda stoplandığında ise, diz fleksiyon momentinin erken basış fazında azaldığı ve diz ekstansiyon momentinin basış fazı ortasında atttığı saptanmıştır. Opara v earkadaşlarının çalışmasında (11), çift barlı metal AFO'nun adım uzunluğunu azalttığı, adım genişliğini ve ayak açısını genişlettiği görülmüştür.

Hastalarımızda AFO ile ayak bileği instabilitesini ve basış bozukluğunu düzelttiğimizde, gövde, kalça ve dizde mevcut yukarıdaki anomalilerin büyük ölçüde düzeldiğini gözledik. Salınım fazında gövdede sağlam tarafa eğilme, pelvisde hasta tarafta yükselme ve sirkumdüksiyonun sıklıkla görülmesi; tutulan taraf alt ekstremitenin ekstansör sinerji nedeniyle göreceli uzunluğuna bağlı olduğunu düşündürmüştür. Bu görece uzunluk kalça ve dizdeki fleksiyon kısıtlığı ve ayaktaki ekin yüzdelerinin yüksekliği ile doğrulanmaktadır. AFO'nun plantar fleksiyonu önlemesi yanı sıra subtalar eklem hareketinde kontrol ettiği v esubtalar eklemin mediolateral stabilitesini sağladığı bilinmektedir. Salınım fazı sonunda ve ayak ilk temas fazında inversiyon oluşumu veya topuk vuruşu sonrası kalkaneusun maksimum açısal değişimi üzerinde olumlu etkileri saptanmıştır. Hastalarımızın büyük kısmında ayak ilk temas bölgesi ortezsiz iken ön lateral kenar veya lateral kenar iken, bunun AFO ile tamamen düzeldiği gözlenmiştir. Ayak temas fazında ayak ilk temas bölgesinin AFO uygulaması ile düzeltilmesi dizdeki aşırı ekstansiyonu olumlu yönde etkilemiştir. Bu Lehmanın (9) sonuçları ile uyumludur.

Basış fazında dizde yüksek oranda görülen aşırı ekstansiyon veya fleksiyon sonucu dizde oluşan instabilite nedeniyle ağırlık aktarımı yapılamamta ve gövdede yüksek oranlarda öne veya yanlara eğilme ortaya çıkmaktadır. AFO uygulaması ile basış fazında gözlediğimiz dizde aşırı ekstansiyon, gövdede öne eğilme ve hasta tarafa eğilme anlamlı olarak düzelmiştir.

Sonuçlarımız, çift barlı metal AFO uygulamasının, hemiplejik hastaların ambulasyona yönelik rehabilitasyon çalışmalarında uygun bir seçenek olduğunu; hastaların ayak bilek eklemi stabilitesi sağlanarak basış bozukluğunun kontrol edilmesinin yürümenin tüm fazlarında gövde, pelvis, kalça ve diz eklemindeki bozukluklar üzerinde de olumlu etkileri olduğunu göstermiştir.

KAYNAKLAR

1. Majd T.: Functional electrical stimulation of extremities. J Stefan Institute Ljubljana, 1983.

2. Burdett RG, Borello-France D, Blatchly C, Potter C.: Gait comparison of subjects with hemiplegia walking unbraced, with ankle-foot orthosis, and with air-stirrup brace. Phys Ther. 1988; 68 (8): 1197-203.

3. Diamond MF, Ottenbacher KJ.: Effect of a tone-inhibiting dynamic ankle-foot orthosis on stride characteristics of an adult with hemiparesis. Phys Ther. 1990; 70(7): 423-30.

4. Hislop JH.: Movement therapy in hemiplegia: A neurophysiological approach. (ed) Bruunstrom s, Harper and Row Publishers, New York, 1970.

5. Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, et al.: Clinical gait assessment in the neurologically impaired Phys Ther. 1984: 64: 35-40.

6. Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR.: Gait assessment for neurologically impaired patients. Phys Ther 1986; 66: 1530-9.

7. Lehmann JF, Condon SM, Price R.: Gait abnormalities in hemiplegia: Their correction by ankle-foot orthoses. Arch Phys Med Rehabil. 1987; 68(11): 763-71.

8. Lehmann JF, Esselman PC, Ko MJ, Smith JG.: Plastic ankle-foot orthoses: eveluation of function. Arch Phys Med Rehabil 1983; 64: 402-7.

9. Lehmann JF, Ko MJ, DeLateur BJ.: Origin in normal ambulation and their modification by double-stopped ankle-foot orthoses. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: 345-51.

10. Ofir R, Sell H.: Orthoses and ambulation in hemiplegia: A ten-year retrospective study. Arch Phys Med Rehabil 1980; 61: 216-20.

11. Opara CU, Levangie PK, Nelson DL.: Effects of selected assistive devices on normal distance, gait characteristics. Phys Ther 1985; 65: 1188-91.

12. Sankey RJ, Anderson DM, Young JA.: Characteristics of ankle-foot orthoses for management of the spastic lower limb. Dev Med Child Neurol. 1989; 31(4): 466-70.

13. Wong AM, Tang FT, Wu SH.: Clinical trial of a low-temperature plastic ankle foot orthosis. Am J. Phys Med Rehabil. 1992; 71(1): 41-3.

Dr. Neşe Özgirgin, Dr. Füsun Güler Uysal, Dr. Gülümser Aydın, Dr. Sevim Orkun*