Serebral Palsy(Cp) ve Rehabilitasyonu

Türkiye de görülme sıklığı net olmamakla beraber Avrupa ve Amerika daki bilgiler baz alınarak ortalama 2/1000 olduğu düşünülmektedir.

CP yi tanımlayacak olursak doğum öncesi, doğum sırası ya da sonrasında değişik nedenlerden dolayı beyinde oluşan hasar sonucu ortaya çıkan, hareket sistemi yanında duyu ve algı sistemlerini etkileyebilen, ilerleyici olmayan bir tablodur.

CP ilerleyici değildir, ancak çocuk beynindeki etkilenim ile gelişmek zorunda olduğu için yürüme bozukluğu, denge kurma ve hareketlerindeki güçlük zamanla artabilir ve tablo daha ağırlaşabilir.

CP’nin Sınıflandırılması

? Klinik bulgulara göre(spastik,ataksik,diskinetik,mikst)

? Ekstremite dağılımına göre(dipleji,parapleji,hemipleji,tripleji,quadripleji,çift hemipleji)

? Hastalığın şiddetine göre(hafif,orta,şiddetli)

? Beyin lezyonunun anatomik yerine göre(prymidal tractus,ekstraprymidal tractus,serebellum)

? Nedene göre(prenatal,natal,postnatal)

Her çocuğun klinik tablosu, farklılık gösterir.Bu yüzden tedavi ve rehabilitasyon programı farklılıklar içerir.Başarı için çok yönlü bir rehabilitasyon programı gerekir. 

Cerebral Palsy’nin Nedenleri

Doğum Öncesi(%30)

Geçirilen döküntülü hastalıklar(kızamık,kızamıkçık), kullanılan ilaçlar, kan uyuşmazlığı, röntgen Işınları, travma

Doğum Esnasında(%60) 

Erken ya da geç doğum(

*Düşük doğum ağırlığı ve erken doğumun beraber görüldüğü vakalarda CP riski daha yüksektir.

Doğum Sonrası(%10)

Bebeğin geçirdiği yüksek ateşli hastalıklar, kan uyuşmazlığı, ağır ve uzun süren sarılık, kafa travması, zehirlenmeler

CP’nin Belirtileri

Çocuğumuz da hangi tür belirtiler gördüğümüzde şüphelenmeli ve bir çocuk nöroloğuna başvurmalıyız?

Öğrenci ve Veli bilgilerinin kolayca takip edin.

0-1 ay arasında

Devamlı şuursuz ve uykulu olma, emme bozukluğu, aşırı kusma, etraftan gelen uyarılara cevap vermeme, havale geçirme

2.ay

Kaslarda anormal kasılmalar ve sertlik

3.ay

Gözbebeğindeki düzensiz titremeler, sırtüstü konulduğunda baş ve topuklar üzerinde yay gibi durma

4.ay

Başını tutamama, baş parmağın avuç içinden çıkarılmaması ve elin çok sert bir yumruk halde tutulması, devamlı şaşılık

8.ay

Dönme ve desteksiz oturmanın olmayışı, el becerisinde gerilik, başı tutamama, otururken bacakların birbirini çaprazlama, tekme atarken iki bacağı birden itme

10.ay

Tutunarak ayağa kalkma becerisinin olmayışı, ismiyle çağrılınca yanıt vermeme, emeklerken bacakları sürükleme, ayağa kalkarken bacakları çaprazlama, ağızdan fazla salya akıtma, verilen yemeği ağza götürememe

1 yaş

TANININ EN KOLAY KONULDUĞU EVRE…

Çocuğun tutunarak yürüyememesi, parmak ucunda ya da bacakları çaprazlayarak yürüme

Bu tür belirtilerde ailenin vakit kaybetmeden bir çocuk nöroloğuna başvurması ERKEN TANI için son derece önemlidir.

Gerçek anlamda CP tanısı ancak bebek 12aylık olduktan sonra konabilirse de 2 yaşından önce kesin karara varmaktan kaçınmak gerekir.Çocuk büyüdükçe başlangıçtaki nörolojik tablo da merkezi sinir sistemi gelişmesine paralel olarak değişir. Dolayısıyla bu dönemde uygulanan tedavi amaçlı girişimlerin etkinliğini kanıtlamak mümkün değildir. Bazı olgular nöromotor yönden giderek gelişir ve klinik sorunlar kendiliğinden azalır. Birçok olguda ise nöromotor gelişim geriliği belirginleşir ve çocuk giderek CP tiplerinden birine uyar. Merkezi sinir sistemi gelişiminin 3-6 yaşlar arasında plato çizmesiyle klinik tablo yerleşir. Bu nedenle tedavi gereksinimlerini belirlemek ve özellikle cerrahi tedavi planını yapmak ancak 4-5 yaşından sonra olasıdır. Çocuk büyüdükçe deformiteler ve hareket güçlüğü gelişimi engeller, akranları ile arasındaki fark belirginleşir.Bağımsız ambülasyon(yürüme) genellikle 2-7 yaş arası kazanılabilir. 

Öğrenci, veli, verilen eğitimler, kesilen faturalara ait ayrıntılı istatistik çıkartın.

Fizyoterapi neden gereklidir?

Hareket bozukluklarını azaltmak, hareket yeteneğini artırmak, kas-iskelet sistemi bozukluklarını önlemek , duruş bozukluklarının oluşmasını engellemek , günlük yaşantılarında bağımsızlığı sağlamak, yardımcı araç, gereç ve cihaz ihtiyaçlarını belirlemek , aile eğitimi vermek , çocuğun yaşayacağı mekanların düzenlemesini yapmak, diğer tıbbi ve cerrahi uygulamaları desteklemek amacıyla gereklidir.

Fizyoterapi ne zaman başlamalıdır?

Fizyoterapiye riskli bebeklerde, yenidoğan döneminde başlanmalıdır.Bu sayede istenmeyen kasılmalar, ileride gelişebilecek eklem sertlikleri önlenir.Bebek doğru duruş şekillerini öğrenir ve normale yakın hareket becerileri kazanması sağlanır.

Tedavide Öncelikler

1. İletişim

İletişim her yaşta CP’li bireyin en öncelikli gereksinimidir.Eğer çocuk iki yaşından önce anlaşılabilir sesler çıkarıyorsa konuşabilmesi ve çevreyle sözlü iletişim kurabilmesi beklenir. Konuşma güçlüğü olan çocuklarda sözel veya sözel olmayan yöntemlerle, iletişim arttırıcı özel cihazlarla, özellikle bilgisayar teknolojisinden yararlanarak çevre ile etkilenim sağlamak şarttır.

2. Günlük Yaşam Aktiviteleri

Aile aşırı korumacı bir tutum içine girerse çocuk kendine bakma yetilerini kazanamaz. Özellikle atetoid ve tüm vücut tutulumlu olgularda el becerisi zayıftır. Ülkemizde fizyoterapi uygulamalarının 24 saate yayılmaması ve aile eğitiminin yetersizliği nedeniyle CP’li olgularda kendine bakımın temel kapsamları olan yemek yeme, tuvalet ihtiyacını giderme, yıkanma, kişisel hijyen (taranma, traş olma,makyaj) ve giyinmede bağımsızlık sağlamak güçleşmektedir.

3. Mobilite(Hareket)

Küçük çocuğun çevresini algılayabilmesi ve zihinsel gelişimi için en önemli gereksinim hareket edebilmektir. Erişkin dönemde de bağımsız olmak, sosyal yaşama katılmak ve mümkünse çalışabilmek için hareket gereklidir. Çocuk yürüyerek mobilize olamıyorsa tekerlekli sandalye veya mekanik yardımcılar kullanarak hareket sağlanmalıdır.

Kurumunuza ait program, modül sınırlamalarını siz değil, otomasyonunuz takip etsin.

4. Yürüme

Aileler açısından en önemli gereksinim gibi görünmekle birlikte ergenlik dönemi ve sonrasında bağımsızlık ve sosyal gereksinimler ön plana çıkmaya başladığında son sıraya düşer. Çocukluk döneminde mobilite gereksinimi ön plandayken ergenlikten

itibaren sosyal kimlik ve bağımsızlık ihtiyacı belirginleşir.

Hangi çocuğun yürümesi beklenir ?

Dokuz aya kadar baş kontrolünü kazanan, 24 aya kadar bağımsız oturabilen, 30 aya kadar emekleyen çocukların yürümesi beklenir. Yirmi aya kadar başını tutamayan ve 4 yaşına kadar bağımsız oturamayan çocukların yürüme potansiyeli düşüktür.

CP’nin tedavisi var mıdır?

CP’nin kökten tedavisi yoktur, çeşitli yöntemlerle engelliğin azaltılması amaçlanır. Fiziksel, bilişsel fonksiyonları ve iletişim kapasitesini engelliliğin izin verdiği sınırlar içinde arttırmak, CP’li bireyin ve ailesinin ruhsal dengelerini kurması ve korumasına yardım etmek için de elden gelen yapılmalıdır. 

Beynin sağlam bölgeleri hasarlı bölgelere ait fonksiyonları üstlenir, yeni sinapslar oluşturur ve 5-6 yaşına kadar beyindeki nöronlar yeniden organize olurlar, buna bağlı olarak bazı fonksiyonlar kısmen kazanabilir. Bu sürece ‘nöronal plastisite’ denmektedir. Nöronal plastisiteyi hızlandırmak için fizyoterapistler tarafından uygulanan bobath, vojta, duysal entegrasyon gibi bazı yöntemlerin erken aylardan itibaren uygulanması ile başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir.

Bağımsız bir yaşam sürmeyi zorlaştıran CP ye ek sorunlar

? Mental retardasyon(zeka geriliği)

? Epileptik nöbetler

? Oromotor fonksiyon bozukluğu(devam eden emme refleksi, çiğnemede güçlük, öğürme ve öksürme reflekslerinde artış, yutmada güçlük gibi problemler)

Bireysellleştirilmş Eğitim Proğramını(BEP) kolayca hazırlayın.

? Salya akıtma(azalmış fasial tonus,yetersiz baş kontrolü,seyrek yutkunma,oral duyusal prob.)

? Çiğneme sorunları(tempromandibuler eklem disfonksiyonları)

? Konuşma bozuklukları(ses üretme ve konuşma güçlüğü, artikülasyon bozukluğu, dizartri(sık),afazi(nadir))

? Gastrointestinal sistem problemleri(reflü,kabızlık,kusma,aspirasyon pnömonisi)

? Diş sorunları(diş minesi bozuklukları ,maloklüzyon, jinjival hiperplazi, çürükler)

? Solunum problemleri(pnömoni,bronkopulmoner displazi, enfeksiyon)

? Görme(optik atrofi,kırma prob.)-işitme sorunları(sensorinöral işitme kaybı)

? Üriner disfonksiyon(inkontinans)

CP ye ek gelişen problemlerle ilgili özellikle belli periyotlarla hekim(nöroloji,ortopedi,diş,göğüs hastalıkları,göz,kbb,üroloji) kontrolü, , konuşma problemi yaşayan çocuklar için dil-konuşma terapisti, aile ve yetişkin CP li bireyler için psikolog gibi uzmanlardan yardım almak gerekir.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

1- Medikal Tedavi

Oral medikasyonlar,intratekal medikasyonlar, kemonöroliz,fenol, botulinum toksin(botox) vb.medikal tedaviyi oluşturur.Beslenmeyi düzenlemek, nöbetleri durdurmak, genel sağlık önlemleri (aşılama), spastisite ve hareket bozukluğunu azaltmak amacıyla uygulanır.

2- Psikolojik Tedavi

Tüm ailelerde çocuklarının nasıl olmasını istediklerine ilişkin bir beklenti vardır. Çocuğun doğumu aile üyelerine yeni roller yükler. Aile beklentiler sonucu toplumun yarattığı ‘ideal çocuk’ algısından etkilenir. Beklentiler giderek çocuğun ilerideki başarılarını içeren düşlere dönüşür. 

Engelli veya süreğen hastalığa sahip bir çocuğun varlığı, aile üyelerinin yaşamlarını, duygu ve düşüncelerini olumsuz yönde etkileyebilen ek bir stres kaynağı oluşturmaktadır. Ailelerin cinsiyeti dikkate almadan çocukların temel becerileri kazanma yönünde kaygı ve endişeleri vardır.Bu yüzden de alınacak psikolojik yardım ailenin çocuğu kabullenmesiyle çocuğun bu uzun süreli eğitim hayatında onu motive etmesine ve başarılı olmasına yardımcı olacaktır.

Öğrenci, veli, verilen eğitimler, kesilen faturalara ait ayrıntılı istatistik çıkartın.

3- Özel Eğitim

Özel eğitim ve rehabilitasyon merkezleri Milli Eğitim Bakanlığına bağlı olarak hafta da 2 seans toplamda ayda 8 seans ücretsiz olarak eğitim vermektedir.Fizyoterapist, psikolog, zihinsel engelliler-işitme engelliler-okul öncesi öğretmeni gibi farklı branşlarda uzmanlara sahiptirler.CP li çocukların eğitimlerinde önemli bir role sahip olup onların fiziksel ve mental gelişimlerine katkı sağlarlar.

4- Fizyoterapi

CP’li çocuklarda motor bozukluğun meydana getirdiği sorunların günlük yaşamdaki olumsuz etkilerini en aza indirmek, aileye kontraktür, spastisite ve diskinetik hareketlerin azaltılması için pozisyonlama ve egzersizleri öğretmek ve çocuğu güçlendirmek gerekir.Bu amaçla fizyoterapist rehabilitasyon programını çocuğun ayağa kaldırılması,mobilizasyonu ve deformitelerin önlenmesi amacıyla planlar.Fizyoterapist günlük yaşam aktiviteleri üzerine yoğunlaşır ve tüm egzersizler bu aktivitelere yönelik şekilde planlar ve aileye öğretir.

5-İş-Uğraşı terapisi

Çocuğun yaşına uygun el becerilerini geliştirmeyi amaçlar. Çocuk bir yaş civarında kaşık tutarak beslenmeye ve ince beceri gerektiren oyuncaklarla oynamaya başladığında terapi planlanır. Terapi seanslarında çocuğa yaşına uygun kişisel sorumluluk gerektiren aktiviteler (giyinme, yıkanma, diş fırçalama gibi ) öğretilmeye çalışılır.Çocuk bunlara bağımsız olarak yapamayacak olsa bile en azından bir kısmına yardımcı olması istenir.

5-Ortezler

Fonksiyonu arttırmak, deformite oluşumunu önlemek, eklemin fonksiyonel pozisyonda durmasını sağlamak, gövde ve ekstremitelere destek sağlamak, selektif hareketi kolaylaştırmak, spastisiteyi azaltmak ve ameliyat sonrası ekstremiteyi korumak amacıyla kullanılır.Çocuğun ihtiyacına uygun olacak şekilde fizyoterapist ve protez-ortez teknikerinin değerlendirmesi sonucu uygun cihaza karar verilir.

Öğrencilere verilen dersleri MEBBİS'e otomatik aktarın.

Hızlı büyüme çağında ortez kısa sürede ekstremiteye

uyumsuz hale gelebildiği ve çocuğun fonksiyonel gereksinimleri zamanla değişebildiği için ortez kullanan çocuğun sık sık takibi gereklidir

7- Ortopedik Tedavi

Düzeltici alçılama ve cerrahi tedaviden oluşur.Yürüyen çocuklarda 5-7 yaşlarında nöromotor gelişimin tamamlanması ile yürüme paterni yerleşir. Postürü ve yürümeyi düzeltmeye yönelik cerrahi girişimlerin bu dönemde yapılması ve mümkünse tek seansta bitirilmesi gereklidir.Üst ekstremite cerrahisi ise fonksiyonel bozukluğun gerçekçi bir şekilde değerlendirilip amaçların belirleneceği yaşa bırakılmalıdır.Çocuğun ameliyat sonrası terapiye daha kolay uyum sağlayacağı 6 -12 yaşlar arasında yapılırsa belirgin fonksiyonel kazanım sağlanabilir.Kalça instabilitesini önlemek için yapılması gereken addüktör – fleksör gevşetme ve osteotomilerde yaş sınırı yoktur.

8- Nöroşirürjik Girişimler

Talamotomi, Derin Beyin Stimulasyonu, Selektif Dorsal Rizotomi

9-Elektrostimulasyon

Fonksiyonel elektrik stimulasyon yöntemleri, Repetitif manyetik stimulasyon

İlk dört yılda fizyoterapi ve ortez kullanımı, 4-6 yaş arası cerrahi, okul çağında ise (7-18 yaş) eğitim ve psikososyal gelişim çabaları önem kazanır.Bu yüzden yenidoğan döneminden itibaren hem fiziksel hem de zihinsel gelişimi için CP’li çocuğun tedavi ve eğitimine özellikle 0-8 yaş daha yoğun olmak üzere devam edilmelidir.